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江苏省医疗保障局关于违法违规骗取医保基金典型案例的通报(第一批)
发布时间:[2020/10/22 8:37:16]

一、关于定点医疗机构违法违规获取医保基金3个典型案例

案例1:不合理收费违规获取医保基金典型案例

经查,2018年1月至2020年6月期间,宿迁市泗洪县人民医院存在违规收费、串换项目、超限定范围使用药品、超标准收费等行为套取医保基金600.45万元。

当地医保部门依据《泗洪县医疗保险定点医院服务协议》《最高人民法院关于适用<中华人民共和国合同法>若干问题的说明(二)》作出如下处理:(1)追回违规套取的医保基金600.45万元,并责令按违规费用总额的30%缴纳违约金180.13万元。(2)约谈医院负责人。(3)将相关问题线索移交卫健部门。



案例2:虚构医疗服务违规获取医保基金典型案例

经查,2019年期间,无锡长安康复医院通过收集参保人医保卡,办理了31人次虚假住院,通过伪造病理检查报告、冒用他人医保医师资格等手段,违规获取医保基金33.92万元。

当地医保部门依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》《刑法》《中华人民共和国社会保险法》和《无锡市社会医疗保险定点医药机构服务协议》作出如下处理:(1)追回违规获取的医保基金33.92万元。(2)解除该医院医保服务协议,取消医保定点资格。(3)将该定点医疗机构医疗违规行为问题移交当地卫健部门,无锡市卫健部门对伪造住院手术病历资料的直接责任医生给予暂停六个月执业活动行政处罚,对配合伪造部分医学文书的相关责任医生和护士当场给予警告行政处罚。(4)相关事实移送公安机关,目前已立案侦办。



案例3:虚记、多记医疗费用违规获取医保基金典型案例

经查,2016年7月至2019年12月期间,淮安市淮安医院手足外科存在虚记、多记医疗费用,住院医嘱与费用清单不吻合,超限定范围用药等违规诊疗行为,涉及违规医疗费用63. 57万元。

 

当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》《淮安市淮安区医疗保险定点医疗服务协议》作出如下处理:(1)追回违规医疗费用63. 57万元,并处2倍违约金134.23万元。(2)对涉嫌党员干部违纪行为的线索移交纪委监委处理。(3)有关线索移交公安机关进一步侦查。(4)医疗违规行为等问题移交卫健委处理。(5)责成医院限期整改。


二、关于定点零售药店违法违规骗取医保基金3个典型案例


案例4:为非定点医药机构提供刷卡服务违规获取医保基金案例

经查,江苏仁爱医药连锁有限企业常州前黄大药房在2019年5-6月份期间,为本连锁企业下属其他非医保定点零售药店代刷医保卡,骗取医保基金支出,涉及刷卡金额1.12万元。

当地医保部门依据《常州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》《常州市医疗保险定点零售药店服务协议书》等,作出如下处理:(1)拒付违规费用1.12万元,并处5倍违约金5.6万元。(2)解除医保服务协议,3年内不接受该机构的医保定点资格申请。(3)2年内不接受该机构负责人的其他医药机构提出的医保定点资格申请。




案例5:留存社保卡、空刷卡违规获取医保基金典型案例

经查,镇江市扬中市永春堂药店营业员持参保人秦某社保卡于2019年5月20日,分三次空刷卡购药,合计金额0.08万元,持参保人严某某社保卡空刷卡购药,合计金额0.06万元。

当地医保部门依据《定点医疗机构服务协议》,作出如下处理:(1)追回违规获取医保基金0.14万元,并处3倍违约金0.42万元。(2)在下年度总量指标中双倍扣减该药店违规金额。




案例6:串换医保药品刷卡结算违规获取医保基金典型案例

经查,苏州太仓市同益堂药店有限企业为参保人毕玉增购买的医保目录外自费药品串换成医保目录内药品用医卡划卡结算。店员欧广翠盗用胡子健遗失在店内医保卡刷卡套现16次,共计0.06万元。

当地医保部门依据《太仓市社会基本医疗保险定点医药机构检查考核办法》《2020年3月30日太仓市医疗保障局会议纪要》《2020年4月10日太仓市医疗保障局会议纪要》作出如下处理:(1)扣除年度考核分56分。(2)终止该药店医保定点协议,并追回违规金额0.17万元。


三、关于参保人员违法违规骗取医保基金3个典型案例


案例7:隐瞒第三人责任违规获取医保基金典型案例

经查,徐州市沛县城乡居民参保人员徐某某驾驶三轮车与被郑某某驾驶的客货两用车相撞,导致徐某某受伤,徐某某在医院进行抢救并住院治疗,共发生医疗费用2.12万元元。徐某某故意隐瞒受伤事实,违规获取医保基金1.53万元,医疗救助基金0.38万元,合计1.92万元。

当地医保部门《中华人民共和国社会保险法》《徐州市基本医疗保险违规行为处理和举报奖励办法》作出如下处理:(1)向徐某某下发责令限期改正指令书,责令在规定时间内其退还1.53万元医保基金及0.38万元医疗救助金。(2)徐某某诈骗事实已移送沛县公安机关进一步侦查。




案例8:隐瞒第三方责任骗取医保基金典型案例

经查,2019年8月18日,连云港市居民医保参保人员

毕某在工地受伤,工程承包人与毕某及其儿媳朱某达成赔偿协议。其儿媳朱某要求医生将入院记录中受伤原因修改为在家摔伤,以达到享受医保待遇的目的,共骗取医保基金2.29万元。

当地医保部门依据医保信用体系相关规定,作出如下处理:(1)将朱某列入连云港市参保人员信用评价 “黑名单”。(2)扣除涉案医生医保服务积分5分,暂停医保服务3个月。(3)将相关线索及时移交司法机关调查处理,2020年1月,海州区人民法院依法判决朱某犯诈骗罪,判处有期徒刑六个月,缓刑一年,并处罚金人民币2万元。朱某案发后退赔骗取的医保基金2.29万元。




案例9:冒用他人优抚身份骗取医保基金典型案例

经查,扬州市江都区参保居民王某某于2018年2月24日至3月13日冒用江都区民政重点优抚对象吴某某身份在扬州三甲医院住院治疗,骗取医保多支付费0.61万元。当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》等有关规定,追回医保基金0.61万元。将相关索移交公安机关,2019年11月,江都区人民法院依法判决王某某、吴某某等4人犯诈骗罪,分别处有期徒刑7-10个月不等,缓刑1年,并处罚金2000元。


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